Formulario on-line para realizar un donativo

Para realizar un donativo rellene y envíe el siguiente formulario.
Los campos marcados con * son de introducción obligatoria en caso de que desee recibir un certificado de su aportación.

Tu aportación (únicamente para ciudadadanos/as españoles/as) desgrava un 20% en la declaración de la Renta.


Datos Personales
* Nombre
 * Apellidos
  Calle
Núm. Piso Puerta
  Localidad
  CP
  Provincia

* Pais
* NIF
Teléfono
Móvil
Fecha Nacimiento
Profesión
 Estudios
E-mail
Datos Aportación
* Importe
  Deseo recibir el certificado correspondiente a mi aportación
Datos Bancarios
Titular
Banco o Caja
Dirección Oficina
CP Oficina
Población
NºCuenta NºEntidad NºOficina DC NºCuenta
Datos Tarjeta
Seleccionar Tarjeta
Número de Tarjeta  (16 dígitos)
Código de seguridad
  Requisitos de Visa
El número del código de seguridad de la tarjeta es un número de tres dígitos impreso en el dorso de la misma, en la banda para la firma, que aparece justo detrás del número de cuenta. Sólo son necesarios los tres últimos dígitos del número. Este número está registrado como medida de seguridad adicional.
Fecha de Caducidad Mes   Año
Seguridad de Formulario
 (8 caracteres)
  Escriba los caracteres que ve en la imagen
El hecho de escribir los caracteres de una imagen ayuda a comprobar que es una persona y no un programa automatizado, quien rellena el formulario.

LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN DE DATOS
Sus datos serán incorporados en la base de datos de Veterinarios Sin Fronteras para poder informarle sobre la organización.
Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, por los siguientes medios:
- Mediante solicitud escrita y firmada dirigida a c/ Floridablanca, 66-72, local 5, 08015 Barcelona (España).
- Telefónicamente, llamando al número 93 423 70 31, en horario de 9 a 14 y de 16 a 19 horas.
- Mediante correo electrónico a la dirección: administracion@veterinariossinfronteras.org

Principio de la página

XHTML 1.0 CSS | Actualizar | Acceso Interno | Powered by Coffeesoft